Qualité des soins : la Cour des comptes appelle les établissements à passer d’une logique de conformité à une logique de résultats
Dans son rapport public thématique d’avril 2026 consacré à la politique d’amélioration de la qualité des soins dans les établissements de santé, la Cour des comptes livre un diagnostic exigeant : la France dispose d’outils nombreux, parfois robustes, mais encore trop dispersés, trop centrés sur les processus et insuffisamment orientés vers les résultats réellement vécus par les patients. Pour les décideurs en santé, le message est clair : la qualité ne peut plus rester un sujet de certification ou d’indicateurs. Elle devient un enjeu stratégique de pilotage, d’organisation, de financement, de confiance et de transformation culturelle.
La qualité des soins n’est plus seulement une exigence professionnelle ou éthique. Elle est désormais un sujet de gouvernance. Le dernier rapport de la Cour des comptes le rappelle avec force : chaque année, environ 13 millions de patients sont accueillis dans près de 3 000 établissements de santé en France. Derrière ce volume considérable, les événements indésirables, les infections nosocomiales, les erreurs médicamenteuses, les défauts de coordination à la sortie ou les soins de faible valeur constituent autant de risques humains, organisationnels et financiers.
La Cour estime que la réparation des préjudices évitables pourrait représenter plus de 11 milliards d’euros, tandis que les soins inutiles ou à faible valeur atteindraient 22 milliards d’euros. À cela s’ajoutent les dépenses associées aux infections nosocomiales, évaluées entre 2,2 et 5,2 milliards d’euros. Ces chiffres ne doivent pas être lus uniquement comme une alerte budgétaire. Ils signalent une zone de création de valeur encore insuffisamment pilotée : améliorer la qualité, c’est réduire la non-qualité, renforcer la confiance, sécuriser les parcours et mieux utiliser les ressources disponibles.
Le premier enseignement du rapport tient à la mesure elle-même. La France mesure davantage qu’hier, mais elle ne mesure pas encore assez bien ce qui compte vraiment. La certification des établissements par la Haute Autorité de santé a progressé, notamment depuis la réforme engagée en 2021, avec une approche plus médicalisée et plus attentive à la prise en charge réelle des patients. Pour autant, la Cour souligne que ses effets concrets sur l’amélioration de la qualité restent difficiles à apprécier. La certification demeure encore insuffisamment fondée sur les risques et ne permet pas toujours de rendre compte des écarts entre sites, services ou parcours.
Cette limite est particulièrement sensible pour les dirigeants hospitaliers. Un établissement peut être globalement certifié tout en connaissant, dans certains services ou certaines filières, des fragilités majeures. L’enjeu n’est donc pas seulement d’obtenir une décision favorable, mais de transformer la certification en outil de management clinique. Cela suppose de relier les résultats de visite aux événements indésirables, aux réclamations, aux données d’activité, aux pratiques professionnelles et aux retours patients. Autrement dit, de faire de la qualité un système d’alerte et d’apprentissage continu, et non un rendez-vous quadriennal.
Le deuxième angle fort du rapport concerne les indicateurs. Ils sont jugés trop nombreux, trop instables et excessivement centrés sur les processus hospitaliers. La Cour appelle à les rationaliser, à stabiliser ceux dont le recueil est imposé aux établissements et à développer davantage les indicateurs de résultats. Le message est décisif : la qualité ne peut plus être seulement approchée par la conformité à une procédure. Elle doit être appréciée à travers les effets réels des prises en charge, la sécurité des actes, la pertinence des soins, la qualité de vie après intervention, la réhospitalisation évitable, les complications ou l’expérience concrète du patient.
Cette évolution rapproche la France de standards internationaux où les résultats occupent une place plus centrale. Elle appelle cependant une maturité nouvelle dans l’usage des données. Les bases médico-administratives peuvent contribuer à produire des indicateurs de résultats, à condition de les utiliser avec rigueur, d’en expliciter les limites et d’éviter les classements simplistes. Pour les décideurs, la question n’est pas de publier davantage de données, mais de publier des données utiles, comparables, compréhensibles et actionnables.
La sous-déclaration des événements indésirables graves constitue l’un des constats les plus préoccupants. La Cour rappelle qu’entre 160 000 et 375 000 événements de cette nature surviendraient chaque année au cours de séjours hospitaliers, alors que moins de 7 200 ont été déclarés en 2024. Cet écart interroge directement la culture de sécurité. Il ne traduit pas seulement un défaut de procédure, mais une difficulté plus profonde à installer un environnement dans lequel les professionnels peuvent signaler, analyser et corriger sans craindre une logique punitive immédiate.
La Cour propose néanmoins d’introduire, dès 2027, un dispositif de sanction financière en cas de non-respect de l’obligation légale de déclaration, sur la base de contrôles d’échantillons de dossiers patients. Cette recommandation ouvre un débat important. La sanction peut contribuer à renforcer l’effectivité de l’obligation, mais elle ne suffira pas si elle n’est pas accompagnée d’un investissement managérial dans le retour d’expérience, la formation, la transparence interne et la confiance des équipes. La qualité progresse rarement par la contrainte seule. Elle avance lorsque les organisations transforment les incidents en apprentissages partagés.
Le rapport insiste également sur un autre déplacement stratégique : intégrer pleinement la pertinence des soins à la politique qualité. La pertinence, définie comme le juste soin, au bon patient, au bon moment, ne doit plus être cantonnée à une lecture médico-économique. Elle est une dimension centrale de la qualité. Un acte inutile, redondant ou mal orienté n’est pas seulement une dépense évitable ; il peut exposer le patient à un risque, mobiliser inutilement des ressources rares et dégrader la fluidité du système.
Pour les établissements, cette approche impose de revisiter certaines activités sous l’angle du couple volume-qualité. La Cour rappelle que, pour certaines prises en charge, notamment des chirurgies lourdes et complexes, un faible volume d’activité peut être associé à une probabilité plus élevée de réadmission ou de mortalité. Elle recommande donc des revues périodiques d’activité au niveau régional pour les activités soumises à seuil, en tenant compte de la qualité et de la sécurité. C’est un sujet sensible, car il touche à l’offre territoriale, à l’attractivité des établissements et parfois à leur modèle économique. Mais c’est aussi un sujet incontournable : maintenir une activité ne peut plus être défendu uniquement au nom de la présence territoriale si les conditions de sécurité et de qualité ne sont pas réunies.
La chirurgie ambulatoire illustre bien cette exigence d’équilibre. La Cour reconnaît ses avantages potentiels en matière de qualité et de satisfaction des patients, tout en appelant à un suivi renforcé des événements indésirables, des infections, des conditions de sortie et du contexte socio-économique des patients. Ce point est essentiel. L’innovation organisationnelle n’est pas vertueuse par nature. Elle le devient lorsque les parcours sont sécurisés, les patients correctement informés, les relais de ville mobilisés et les signaux faibles suivis après la sortie.
Le médicament constitue un autre angle de vigilance. La Cour souligne les risques persistants liés à la prise en charge médicamenteuse, notamment en raison d’un recours trop limité à la pharmacie clinique et d’un cadrage insuffisant des médicaments dits à risque. Sa recommandation d’établir une liste nationale des médicaments à risque, par typologie de services ou d’unités de soins, va dans le sens d’une sécurisation plus opérationnelle. Pour les directions d’établissement, le sujet dépasse la conformité pharmaceutique : il concerne la coopération entre médecins, pharmaciens, soignants, systèmes d’information et organisations de service.
Le troisième grand enseignement du rapport porte sur la place du patient. La France a progressé dans la mesure de l’expérience patient avec les questionnaires e-Satis, mais leur taux de réponse demeure trop faible pour en faire un outil pleinement représentatif. Surtout, la Cour appelle à accélérer le déploiement des PROMs, c’est-à-dire la mesure des résultats rapportés directement par les patients : symptômes ressentis, capacités fonctionnelles, qualité de vie, récupération, bénéfice perçu. Cette évolution est majeure. Elle oblige à regarder la qualité non seulement depuis le point de vue de l’institution, mais depuis celui de la personne soignée.
Pour les décideurs, les PROMs ne doivent pas être réduits à un nouvel indicateur à renseigner. Ils peuvent devenir un outil de dialogue clinique, de comparaison entre pratiques, d’amélioration des parcours et de différenciation stratégique. Dans un système où la confiance devient un actif rare, savoir démontrer la valeur d’une prise en charge à partir de ce que vivent les patients constitue un levier puissant. Encore faut-il éviter l’écueil d’une collecte formelle, mal intégrée aux pratiques et peu exploitée par les équipes.
Le rapport met enfin en lumière un déterminant souvent sous-estimé : la qualité des soins dépend directement de la qualité de vie et des conditions de travail des professionnels. La culture qualité ne s’installe pas durablement dans des organisations épuisées, instables ou fragmentées. La Cour souligne l’importance du travail en équipe, de la formation initiale, de l’accréditation pluriprofessionnelle et de la stabilité des collectifs. Elle recommande notamment de faire évoluer l’accréditation individuelle des médecins vers une accréditation d’équipe pluriprofessionnelle et d’introduire, dans le premier cycle des études de médecine, une unité d’enseignement obligatoire dédiée à la qualité et à la sécurité des soins.
Ce point devrait retenir toute l’attention des gouvernances. Dans les établissements, la qualité est encore trop souvent portée par des directions qualité expertes, mais relativement isolées. Or elle ne peut produire ses effets que si elle devient une responsabilité partagée entre direction générale, commission médicale d’établissement, encadrement, représentants des usagers, équipes soignantes et partenaires de ville. La comitologie ne suffit pas. La qualité doit entrer dans les arbitrages d’activité, les investissements, les recrutements, les organisations de travail, les contrats de pôle, les projets médicaux et les coopérations territoriales.
La conclusion de la Cour est sans ambiguïté : la politique nationale d’amélioration de la qualité des soins reste insuffisamment structurée et coordonnée. Elle recommande la mise en place, dès 2026, d’une gouvernance nationale chargée d’élaborer et de suivre une stratégie pluriannuelle intégrant davantage la pertinence des soins et la place du patient. Cette recommandation est probablement la plus structurante. Sans chef de file clairement identifié, sans stratégie lisible, sans articulation entre certification, indicateurs, financement, pertinence, données patients et pilotage régional, la qualité restera un empilement d’initiatives plutôt qu’une politique publique pleinement opérante.
Pour les leaders en santé, ce rapport doit être lu comme une invitation à changer d’échelle. La qualité n’est plus un sujet périphérique, porté par des experts, documenté par des indicateurs et vérifié lors des visites. Elle devient une fonction stratégique du système de santé, au croisement de la performance, de la sécurité, de l’expérience patient, de l’attractivité professionnelle et de la soutenabilité économique.
La prochaine étape ne consistera pas seulement à mieux déclarer, mieux mesurer ou mieux publier. Elle consistera à faire de la qualité une boussole de décision. Fermer ou regrouper certaines activités lorsque les seuils ne sont pas atteints, investir dans la pharmacie clinique, revoir les sorties complexes, écouter les résultats rapportés par les patients, former les équipes, partager les retours d’expérience, stabiliser les indicateurs, assumer la transparence : autant de décisions difficiles, mais indispensables.
La Cour des comptes ne livre pas seulement un audit de la politique qualité. Elle adresse un signal de transformation aux dirigeants. Dans un système sous tension, la qualité ne doit plus être perçue comme une contrainte additionnelle. Elle est l’un des rares leviers capables de réconcilier sécurité des patients, engagement des professionnels, efficience collective et confiance publique. C’est peut-être là le cœur du message : la qualité des soins ne se décrète pas, elle se pilote. Et elle se pilote désormais au plus haut niveau.
Pour consulter le rapport de la Cour des Comptes, cliquez ici >
Rémy Teston
Qualité des soins : la Cour des comptes appelle les établissements à passer d’une logique de conformité à une logique de résultats
Qualité des soins : la Cour des comptes appelle les établissements à passer d’une logique de conformité à une logique de résultats
Dans son rapport public thématique d’avril 2026 consacré à la politique d’amélioration de la qualité des soins dans les établissements de santé, la Cour des comptes livre un diagnostic exigeant : la France dispose d’outils nombreux, parfois robustes, mais encore trop dispersés, trop centrés sur les processus et insuffisamment orientés vers les résultats réellement vécus par les patients. Pour les décideurs en santé, le message est clair : la qualité ne peut plus rester un sujet de certification ou d’indicateurs. Elle devient un enjeu stratégique de pilotage, d’organisation, de financement, de confiance et de transformation culturelle.
La qualité des soins n’est plus seulement une exigence professionnelle ou éthique. Elle est désormais un sujet de gouvernance. Le dernier rapport de la Cour des comptes le rappelle avec force : chaque année, environ 13 millions de patients sont accueillis dans près de 3 000 établissements de santé en France. Derrière ce volume considérable, les événements indésirables, les infections nosocomiales, les erreurs médicamenteuses, les défauts de coordination à la sortie ou les soins de faible valeur constituent autant de risques humains, organisationnels et financiers.
La Cour estime que la réparation des préjudices évitables pourrait représenter plus de 11 milliards d’euros, tandis que les soins inutiles ou à faible valeur atteindraient 22 milliards d’euros. À cela s’ajoutent les dépenses associées aux infections nosocomiales, évaluées entre 2,2 et 5,2 milliards d’euros. Ces chiffres ne doivent pas être lus uniquement comme une alerte budgétaire. Ils signalent une zone de création de valeur encore insuffisamment pilotée : améliorer la qualité, c’est réduire la non-qualité, renforcer la confiance, sécuriser les parcours et mieux utiliser les ressources disponibles.
Le premier enseignement du rapport tient à la mesure elle-même. La France mesure davantage qu’hier, mais elle ne mesure pas encore assez bien ce qui compte vraiment. La certification des établissements par la Haute Autorité de santé a progressé, notamment depuis la réforme engagée en 2021, avec une approche plus médicalisée et plus attentive à la prise en charge réelle des patients. Pour autant, la Cour souligne que ses effets concrets sur l’amélioration de la qualité restent difficiles à apprécier. La certification demeure encore insuffisamment fondée sur les risques et ne permet pas toujours de rendre compte des écarts entre sites, services ou parcours.
Cette limite est particulièrement sensible pour les dirigeants hospitaliers. Un établissement peut être globalement certifié tout en connaissant, dans certains services ou certaines filières, des fragilités majeures. L’enjeu n’est donc pas seulement d’obtenir une décision favorable, mais de transformer la certification en outil de management clinique. Cela suppose de relier les résultats de visite aux événements indésirables, aux réclamations, aux données d’activité, aux pratiques professionnelles et aux retours patients. Autrement dit, de faire de la qualité un système d’alerte et d’apprentissage continu, et non un rendez-vous quadriennal.
Le deuxième angle fort du rapport concerne les indicateurs. Ils sont jugés trop nombreux, trop instables et excessivement centrés sur les processus hospitaliers. La Cour appelle à les rationaliser, à stabiliser ceux dont le recueil est imposé aux établissements et à développer davantage les indicateurs de résultats. Le message est décisif : la qualité ne peut plus être seulement approchée par la conformité à une procédure. Elle doit être appréciée à travers les effets réels des prises en charge, la sécurité des actes, la pertinence des soins, la qualité de vie après intervention, la réhospitalisation évitable, les complications ou l’expérience concrète du patient.
Cette évolution rapproche la France de standards internationaux où les résultats occupent une place plus centrale. Elle appelle cependant une maturité nouvelle dans l’usage des données. Les bases médico-administratives peuvent contribuer à produire des indicateurs de résultats, à condition de les utiliser avec rigueur, d’en expliciter les limites et d’éviter les classements simplistes. Pour les décideurs, la question n’est pas de publier davantage de données, mais de publier des données utiles, comparables, compréhensibles et actionnables.
La sous-déclaration des événements indésirables graves constitue l’un des constats les plus préoccupants. La Cour rappelle qu’entre 160 000 et 375 000 événements de cette nature surviendraient chaque année au cours de séjours hospitaliers, alors que moins de 7 200 ont été déclarés en 2024. Cet écart interroge directement la culture de sécurité. Il ne traduit pas seulement un défaut de procédure, mais une difficulté plus profonde à installer un environnement dans lequel les professionnels peuvent signaler, analyser et corriger sans craindre une logique punitive immédiate.
La Cour propose néanmoins d’introduire, dès 2027, un dispositif de sanction financière en cas de non-respect de l’obligation légale de déclaration, sur la base de contrôles d’échantillons de dossiers patients. Cette recommandation ouvre un débat important. La sanction peut contribuer à renforcer l’effectivité de l’obligation, mais elle ne suffira pas si elle n’est pas accompagnée d’un investissement managérial dans le retour d’expérience, la formation, la transparence interne et la confiance des équipes. La qualité progresse rarement par la contrainte seule. Elle avance lorsque les organisations transforment les incidents en apprentissages partagés.
Le rapport insiste également sur un autre déplacement stratégique : intégrer pleinement la pertinence des soins à la politique qualité. La pertinence, définie comme le juste soin, au bon patient, au bon moment, ne doit plus être cantonnée à une lecture médico-économique. Elle est une dimension centrale de la qualité. Un acte inutile, redondant ou mal orienté n’est pas seulement une dépense évitable ; il peut exposer le patient à un risque, mobiliser inutilement des ressources rares et dégrader la fluidité du système.
Pour les établissements, cette approche impose de revisiter certaines activités sous l’angle du couple volume-qualité. La Cour rappelle que, pour certaines prises en charge, notamment des chirurgies lourdes et complexes, un faible volume d’activité peut être associé à une probabilité plus élevée de réadmission ou de mortalité. Elle recommande donc des revues périodiques d’activité au niveau régional pour les activités soumises à seuil, en tenant compte de la qualité et de la sécurité. C’est un sujet sensible, car il touche à l’offre territoriale, à l’attractivité des établissements et parfois à leur modèle économique. Mais c’est aussi un sujet incontournable : maintenir une activité ne peut plus être défendu uniquement au nom de la présence territoriale si les conditions de sécurité et de qualité ne sont pas réunies.
La chirurgie ambulatoire illustre bien cette exigence d’équilibre. La Cour reconnaît ses avantages potentiels en matière de qualité et de satisfaction des patients, tout en appelant à un suivi renforcé des événements indésirables, des infections, des conditions de sortie et du contexte socio-économique des patients. Ce point est essentiel. L’innovation organisationnelle n’est pas vertueuse par nature. Elle le devient lorsque les parcours sont sécurisés, les patients correctement informés, les relais de ville mobilisés et les signaux faibles suivis après la sortie.
Le médicament constitue un autre angle de vigilance. La Cour souligne les risques persistants liés à la prise en charge médicamenteuse, notamment en raison d’un recours trop limité à la pharmacie clinique et d’un cadrage insuffisant des médicaments dits à risque. Sa recommandation d’établir une liste nationale des médicaments à risque, par typologie de services ou d’unités de soins, va dans le sens d’une sécurisation plus opérationnelle. Pour les directions d’établissement, le sujet dépasse la conformité pharmaceutique : il concerne la coopération entre médecins, pharmaciens, soignants, systèmes d’information et organisations de service.
Le troisième grand enseignement du rapport porte sur la place du patient. La France a progressé dans la mesure de l’expérience patient avec les questionnaires e-Satis, mais leur taux de réponse demeure trop faible pour en faire un outil pleinement représentatif. Surtout, la Cour appelle à accélérer le déploiement des PROMs, c’est-à-dire la mesure des résultats rapportés directement par les patients : symptômes ressentis, capacités fonctionnelles, qualité de vie, récupération, bénéfice perçu. Cette évolution est majeure. Elle oblige à regarder la qualité non seulement depuis le point de vue de l’institution, mais depuis celui de la personne soignée.
Pour les décideurs, les PROMs ne doivent pas être réduits à un nouvel indicateur à renseigner. Ils peuvent devenir un outil de dialogue clinique, de comparaison entre pratiques, d’amélioration des parcours et de différenciation stratégique. Dans un système où la confiance devient un actif rare, savoir démontrer la valeur d’une prise en charge à partir de ce que vivent les patients constitue un levier puissant. Encore faut-il éviter l’écueil d’une collecte formelle, mal intégrée aux pratiques et peu exploitée par les équipes.
Le rapport met enfin en lumière un déterminant souvent sous-estimé : la qualité des soins dépend directement de la qualité de vie et des conditions de travail des professionnels. La culture qualité ne s’installe pas durablement dans des organisations épuisées, instables ou fragmentées. La Cour souligne l’importance du travail en équipe, de la formation initiale, de l’accréditation pluriprofessionnelle et de la stabilité des collectifs. Elle recommande notamment de faire évoluer l’accréditation individuelle des médecins vers une accréditation d’équipe pluriprofessionnelle et d’introduire, dans le premier cycle des études de médecine, une unité d’enseignement obligatoire dédiée à la qualité et à la sécurité des soins.
Ce point devrait retenir toute l’attention des gouvernances. Dans les établissements, la qualité est encore trop souvent portée par des directions qualité expertes, mais relativement isolées. Or elle ne peut produire ses effets que si elle devient une responsabilité partagée entre direction générale, commission médicale d’établissement, encadrement, représentants des usagers, équipes soignantes et partenaires de ville. La comitologie ne suffit pas. La qualité doit entrer dans les arbitrages d’activité, les investissements, les recrutements, les organisations de travail, les contrats de pôle, les projets médicaux et les coopérations territoriales.
La conclusion de la Cour est sans ambiguïté : la politique nationale d’amélioration de la qualité des soins reste insuffisamment structurée et coordonnée. Elle recommande la mise en place, dès 2026, d’une gouvernance nationale chargée d’élaborer et de suivre une stratégie pluriannuelle intégrant davantage la pertinence des soins et la place du patient. Cette recommandation est probablement la plus structurante. Sans chef de file clairement identifié, sans stratégie lisible, sans articulation entre certification, indicateurs, financement, pertinence, données patients et pilotage régional, la qualité restera un empilement d’initiatives plutôt qu’une politique publique pleinement opérante.
Pour les leaders en santé, ce rapport doit être lu comme une invitation à changer d’échelle. La qualité n’est plus un sujet périphérique, porté par des experts, documenté par des indicateurs et vérifié lors des visites. Elle devient une fonction stratégique du système de santé, au croisement de la performance, de la sécurité, de l’expérience patient, de l’attractivité professionnelle et de la soutenabilité économique.
La prochaine étape ne consistera pas seulement à mieux déclarer, mieux mesurer ou mieux publier. Elle consistera à faire de la qualité une boussole de décision. Fermer ou regrouper certaines activités lorsque les seuils ne sont pas atteints, investir dans la pharmacie clinique, revoir les sorties complexes, écouter les résultats rapportés par les patients, former les équipes, partager les retours d’expérience, stabiliser les indicateurs, assumer la transparence : autant de décisions difficiles, mais indispensables.
La Cour des comptes ne livre pas seulement un audit de la politique qualité. Elle adresse un signal de transformation aux dirigeants. Dans un système sous tension, la qualité ne doit plus être perçue comme une contrainte additionnelle. Elle est l’un des rares leviers capables de réconcilier sécurité des patients, engagement des professionnels, efficience collective et confiance publique. C’est peut-être là le cœur du message : la qualité des soins ne se décrète pas, elle se pilote. Et elle se pilote désormais au plus haut niveau.
Pour consulter le rapport de la Cour des Comptes, cliquez ici >
Rémy Teston
Qualité des soins : la Cour des comptes appelle les établissements à passer d’une logique de conformité à une logique de résultats
Qualité des soins : la Cour des comptes appelle les établissements à passer d’une logique de conformité à une logique de résultats
Dans son rapport public thématique d’avril 2026 consacré à la politique d’amélioration de la qualité des soins dans les établissements de santé, la Cour des comptes livre un diagnostic exigeant : la France dispose d’outils nombreux, parfois robustes, mais encore trop dispersés, trop centrés sur les processus et insuffisamment orientés vers les résultats réellement vécus par les patients. Pour les décideurs en santé, le message est clair : la qualité ne peut plus rester un sujet de certification ou d’indicateurs. Elle devient un enjeu stratégique de pilotage, d’organisation, de financement, de confiance et de transformation culturelle.
La qualité des soins n’est plus seulement une exigence professionnelle ou éthique. Elle est désormais un sujet de gouvernance. Le dernier rapport de la Cour des comptes le rappelle avec force : chaque année, environ 13 millions de patients sont accueillis dans près de 3 000 établissements de santé en France. Derrière ce volume considérable, les événements indésirables, les infections nosocomiales, les erreurs médicamenteuses, les défauts de coordination à la sortie ou les soins de faible valeur constituent autant de risques humains, organisationnels et financiers.
La Cour estime que la réparation des préjudices évitables pourrait représenter plus de 11 milliards d’euros, tandis que les soins inutiles ou à faible valeur atteindraient 22 milliards d’euros. À cela s’ajoutent les dépenses associées aux infections nosocomiales, évaluées entre 2,2 et 5,2 milliards d’euros. Ces chiffres ne doivent pas être lus uniquement comme une alerte budgétaire. Ils signalent une zone de création de valeur encore insuffisamment pilotée : améliorer la qualité, c’est réduire la non-qualité, renforcer la confiance, sécuriser les parcours et mieux utiliser les ressources disponibles.
Le premier enseignement du rapport tient à la mesure elle-même. La France mesure davantage qu’hier, mais elle ne mesure pas encore assez bien ce qui compte vraiment. La certification des établissements par la Haute Autorité de santé a progressé, notamment depuis la réforme engagée en 2021, avec une approche plus médicalisée et plus attentive à la prise en charge réelle des patients. Pour autant, la Cour souligne que ses effets concrets sur l’amélioration de la qualité restent difficiles à apprécier. La certification demeure encore insuffisamment fondée sur les risques et ne permet pas toujours de rendre compte des écarts entre sites, services ou parcours.
Cette limite est particulièrement sensible pour les dirigeants hospitaliers. Un établissement peut être globalement certifié tout en connaissant, dans certains services ou certaines filières, des fragilités majeures. L’enjeu n’est donc pas seulement d’obtenir une décision favorable, mais de transformer la certification en outil de management clinique. Cela suppose de relier les résultats de visite aux événements indésirables, aux réclamations, aux données d’activité, aux pratiques professionnelles et aux retours patients. Autrement dit, de faire de la qualité un système d’alerte et d’apprentissage continu, et non un rendez-vous quadriennal.
Le deuxième angle fort du rapport concerne les indicateurs. Ils sont jugés trop nombreux, trop instables et excessivement centrés sur les processus hospitaliers. La Cour appelle à les rationaliser, à stabiliser ceux dont le recueil est imposé aux établissements et à développer davantage les indicateurs de résultats. Le message est décisif : la qualité ne peut plus être seulement approchée par la conformité à une procédure. Elle doit être appréciée à travers les effets réels des prises en charge, la sécurité des actes, la pertinence des soins, la qualité de vie après intervention, la réhospitalisation évitable, les complications ou l’expérience concrète du patient.
Cette évolution rapproche la France de standards internationaux où les résultats occupent une place plus centrale. Elle appelle cependant une maturité nouvelle dans l’usage des données. Les bases médico-administratives peuvent contribuer à produire des indicateurs de résultats, à condition de les utiliser avec rigueur, d’en expliciter les limites et d’éviter les classements simplistes. Pour les décideurs, la question n’est pas de publier davantage de données, mais de publier des données utiles, comparables, compréhensibles et actionnables.
La sous-déclaration des événements indésirables graves constitue l’un des constats les plus préoccupants. La Cour rappelle qu’entre 160 000 et 375 000 événements de cette nature surviendraient chaque année au cours de séjours hospitaliers, alors que moins de 7 200 ont été déclarés en 2024. Cet écart interroge directement la culture de sécurité. Il ne traduit pas seulement un défaut de procédure, mais une difficulté plus profonde à installer un environnement dans lequel les professionnels peuvent signaler, analyser et corriger sans craindre une logique punitive immédiate.
La Cour propose néanmoins d’introduire, dès 2027, un dispositif de sanction financière en cas de non-respect de l’obligation légale de déclaration, sur la base de contrôles d’échantillons de dossiers patients. Cette recommandation ouvre un débat important. La sanction peut contribuer à renforcer l’effectivité de l’obligation, mais elle ne suffira pas si elle n’est pas accompagnée d’un investissement managérial dans le retour d’expérience, la formation, la transparence interne et la confiance des équipes. La qualité progresse rarement par la contrainte seule. Elle avance lorsque les organisations transforment les incidents en apprentissages partagés.
Le rapport insiste également sur un autre déplacement stratégique : intégrer pleinement la pertinence des soins à la politique qualité. La pertinence, définie comme le juste soin, au bon patient, au bon moment, ne doit plus être cantonnée à une lecture médico-économique. Elle est une dimension centrale de la qualité. Un acte inutile, redondant ou mal orienté n’est pas seulement une dépense évitable ; il peut exposer le patient à un risque, mobiliser inutilement des ressources rares et dégrader la fluidité du système.
Pour les établissements, cette approche impose de revisiter certaines activités sous l’angle du couple volume-qualité. La Cour rappelle que, pour certaines prises en charge, notamment des chirurgies lourdes et complexes, un faible volume d’activité peut être associé à une probabilité plus élevée de réadmission ou de mortalité. Elle recommande donc des revues périodiques d’activité au niveau régional pour les activités soumises à seuil, en tenant compte de la qualité et de la sécurité. C’est un sujet sensible, car il touche à l’offre territoriale, à l’attractivité des établissements et parfois à leur modèle économique. Mais c’est aussi un sujet incontournable : maintenir une activité ne peut plus être défendu uniquement au nom de la présence territoriale si les conditions de sécurité et de qualité ne sont pas réunies.
La chirurgie ambulatoire illustre bien cette exigence d’équilibre. La Cour reconnaît ses avantages potentiels en matière de qualité et de satisfaction des patients, tout en appelant à un suivi renforcé des événements indésirables, des infections, des conditions de sortie et du contexte socio-économique des patients. Ce point est essentiel. L’innovation organisationnelle n’est pas vertueuse par nature. Elle le devient lorsque les parcours sont sécurisés, les patients correctement informés, les relais de ville mobilisés et les signaux faibles suivis après la sortie.
Le médicament constitue un autre angle de vigilance. La Cour souligne les risques persistants liés à la prise en charge médicamenteuse, notamment en raison d’un recours trop limité à la pharmacie clinique et d’un cadrage insuffisant des médicaments dits à risque. Sa recommandation d’établir une liste nationale des médicaments à risque, par typologie de services ou d’unités de soins, va dans le sens d’une sécurisation plus opérationnelle. Pour les directions d’établissement, le sujet dépasse la conformité pharmaceutique : il concerne la coopération entre médecins, pharmaciens, soignants, systèmes d’information et organisations de service.
Le troisième grand enseignement du rapport porte sur la place du patient. La France a progressé dans la mesure de l’expérience patient avec les questionnaires e-Satis, mais leur taux de réponse demeure trop faible pour en faire un outil pleinement représentatif. Surtout, la Cour appelle à accélérer le déploiement des PROMs, c’est-à-dire la mesure des résultats rapportés directement par les patients : symptômes ressentis, capacités fonctionnelles, qualité de vie, récupération, bénéfice perçu. Cette évolution est majeure. Elle oblige à regarder la qualité non seulement depuis le point de vue de l’institution, mais depuis celui de la personne soignée.
Pour les décideurs, les PROMs ne doivent pas être réduits à un nouvel indicateur à renseigner. Ils peuvent devenir un outil de dialogue clinique, de comparaison entre pratiques, d’amélioration des parcours et de différenciation stratégique. Dans un système où la confiance devient un actif rare, savoir démontrer la valeur d’une prise en charge à partir de ce que vivent les patients constitue un levier puissant. Encore faut-il éviter l’écueil d’une collecte formelle, mal intégrée aux pratiques et peu exploitée par les équipes.
Le rapport met enfin en lumière un déterminant souvent sous-estimé : la qualité des soins dépend directement de la qualité de vie et des conditions de travail des professionnels. La culture qualité ne s’installe pas durablement dans des organisations épuisées, instables ou fragmentées. La Cour souligne l’importance du travail en équipe, de la formation initiale, de l’accréditation pluriprofessionnelle et de la stabilité des collectifs. Elle recommande notamment de faire évoluer l’accréditation individuelle des médecins vers une accréditation d’équipe pluriprofessionnelle et d’introduire, dans le premier cycle des études de médecine, une unité d’enseignement obligatoire dédiée à la qualité et à la sécurité des soins.
Ce point devrait retenir toute l’attention des gouvernances. Dans les établissements, la qualité est encore trop souvent portée par des directions qualité expertes, mais relativement isolées. Or elle ne peut produire ses effets que si elle devient une responsabilité partagée entre direction générale, commission médicale d’établissement, encadrement, représentants des usagers, équipes soignantes et partenaires de ville. La comitologie ne suffit pas. La qualité doit entrer dans les arbitrages d’activité, les investissements, les recrutements, les organisations de travail, les contrats de pôle, les projets médicaux et les coopérations territoriales.
La conclusion de la Cour est sans ambiguïté : la politique nationale d’amélioration de la qualité des soins reste insuffisamment structurée et coordonnée. Elle recommande la mise en place, dès 2026, d’une gouvernance nationale chargée d’élaborer et de suivre une stratégie pluriannuelle intégrant davantage la pertinence des soins et la place du patient. Cette recommandation est probablement la plus structurante. Sans chef de file clairement identifié, sans stratégie lisible, sans articulation entre certification, indicateurs, financement, pertinence, données patients et pilotage régional, la qualité restera un empilement d’initiatives plutôt qu’une politique publique pleinement opérante.
Pour les leaders en santé, ce rapport doit être lu comme une invitation à changer d’échelle. La qualité n’est plus un sujet périphérique, porté par des experts, documenté par des indicateurs et vérifié lors des visites. Elle devient une fonction stratégique du système de santé, au croisement de la performance, de la sécurité, de l’expérience patient, de l’attractivité professionnelle et de la soutenabilité économique.
La prochaine étape ne consistera pas seulement à mieux déclarer, mieux mesurer ou mieux publier. Elle consistera à faire de la qualité une boussole de décision. Fermer ou regrouper certaines activités lorsque les seuils ne sont pas atteints, investir dans la pharmacie clinique, revoir les sorties complexes, écouter les résultats rapportés par les patients, former les équipes, partager les retours d’expérience, stabiliser les indicateurs, assumer la transparence : autant de décisions difficiles, mais indispensables.
La Cour des comptes ne livre pas seulement un audit de la politique qualité. Elle adresse un signal de transformation aux dirigeants. Dans un système sous tension, la qualité ne doit plus être perçue comme une contrainte additionnelle. Elle est l’un des rares leviers capables de réconcilier sécurité des patients, engagement des professionnels, efficience collective et confiance publique. C’est peut-être là le cœur du message : la qualité des soins ne se décrète pas, elle se pilote. Et elle se pilote désormais au plus haut niveau.
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Rémy Teston