Le cancer du sein reste, en France, un sujet de santé publique massif et un révélateur de nos angles morts organisationnels. En 2023, 61 214 nouveaux cas ont été diagnostiqués et plus de 12 000 décès annuels sont attribués à cette pathologie ; une femme sur huit y sera confrontée au cours de sa vie. Derrière des progrès incontestables, notamment une survie globale élevée, la Cour des comptes pointe des disparités persistantes, un dépistage organisé en perte de vitesse et une offre de soins encore trop dispersée, donc moins efficiente.

Une équation simple : détecter plus tôt, traiter mieux, dépenser plus juste

Le rapport rappelle un fait clé, souvent sous-estimé dans le débat public : le stade de détection change tout. Selon l’INCa, la survie à cinq ans atteint 99 % lorsque le cancer est détecté à un stade précoce, mais tombe à 26 % à un stade tardif. C’est à la fois un enjeu sanitaire et une question d’efficience collective : une prise en charge plus précoce signifie, en moyenne, des soins moins lourds et une trajectoire de vie moins abîmée.

Or la dynamique économique n’est pas neutre. La Cour des comptes chiffre à près de 4,7 Md€ les dépenses de l’assurance maladie liées au cancer du sein en 2023, en hausse de plus de 65 % depuis 2015, alors que le nombre de patientes n’augmente que modestement sur la période. Le message implicite aux décideurs est clair : la soutenabilité ne se jouera pas uniquement sur le prix de l’innovation thérapeutique, mais aussi sur la qualité de l’organisation, la pertinence des parcours et la capacité à prévenir les complications, les ruptures de suivi et les renoncements aux soins.

Dépistage organisé : un dispositif probant… mais en recul

Le programme de dépistage organisé (50–74 ans, invitation tous les deux ans, mammographie prise en charge à 100 %, avec seconde lecture) est jugé justifié en santé publique et plus robuste que le dépistage individuel, notamment grâce à la seconde lecture. Cette seconde lecture n’est pas un détail technique : une étude citée par la Cour des comptes estime à environ 1 500 le nombre de cancers détectés par la seconde lecture à chaque campagne.

Mais l’alerte principale porte sur la participation. En 2024, le taux standardisé de participation tombe à 44 %, contre 52,3 % en 2011, avec des écarts territoriaux marqués : la Guyane à 14,2 %, l’Île-de-France à 31,7 %, la Corse et PACA à 31,7 %, et seulement six régions au-dessus de 50 %. Autrement dit, un programme national existe, mais ses résultats se fragmentent localement, avec un risque de creusement des inégalités de chance face à la maladie.

Le rapport souligne aussi une difficulté plus “systémique” : depuis la réforme de 2024, les centres régionaux de coordination des dépistages (CRCDC) n’ont plus accès aux données de la population invitée, ce qui dégrade la qualité du pilotage et rend les statistiques post-2024 non comparables aux années antérieures. La Cour des comptes appelle à modifier l’arrêté du 16 janvier 2024 pour rétablir cet accès aux informations.

Quand la “rapidité” s’achète : l’angle mort des dépassements d’honoraires

L’un des constats les plus politiques du rapport concerne l’accès aux examens. L’assurance maladie signale des cas de femmes obtenant une mammographie plus vite en payant des dépassements d’honoraires, ce qui les fait sortir du cadre du dépistage organisé. Ces dépassements liés à la mammographie ont augmenté, passant d’un équivalent de 9 % des bases de remboursement en 2014 à 19 % en 2024, avec une association plus fréquente à une échographie elle aussi sujette à dépassements.

Pour la Cour des comptes, la situation n’est pas acceptable : si des délais plus courts deviennent accessibles “contre paiement”, on fabrique un système à deux vitesses, au moment même où l’enjeu est d’élargir l’accès. Le rapport suggère d’envisager l’interdiction des dépassements d’honoraires pour les actes liés aux dépistages organisés (mammographie, échographies associées), tout en appelant à sécuriser les modalités d’application pour éviter un effet pervers : la réduction des créneaux disponibles.

Derrière ce débat, il y a un sujet de gouvernance de marché : aujourd’hui, l’accès au dépistage organisé repose largement sur le volontariat des centres et des radiologues, et certains centres dotés d’un mammographe ne sont pas accessibles dans le dispositif, ce qui concentre la demande et allonge les délais. La Cour des comptes propose de rendre obligatoire, via la prochaine loi de financement de la sécurité sociale, la participation au dépistage organisé pour les centres d’imagerie souhaitant pratiquer l’imagerie sénologique de diagnostic et de dépistage.

Numérique et IA : promesse de productivité, exigence de confiance

La Cour des comptes identifie un levier opérationnel majeur : la dématérialisation de la seconde lecture, préalable à toute montée en charge de solutions d’IA. Le rapport cite le projet DRIM-M (maillage national de partage d’images avec accès patient via Mon espace santé), dont les premiers déploiements doivent intervenir à partir de février 2026, avec une généralisation possible d’ici 2026 ou 2027.

Sur l’IA elle-même, le ton est volontaire mais prudent. Des scénarios envisagent un tri automatisé des dossiers jugés normaux après une première lecture humaine, afin de concentrer la seconde lecture sur les cas “douteux”, avec des gains potentiels de temps et d’efficacité. La Cour des comptes cite une estimation de réduction de charge de travail de 44 % observée dans une étude suédoise, et évoque l’ordre de grandeur avancé par un CRCDC : jusqu’à deux tiers des mammographies pourraient être écartées de la seconde lecture. Mais l’institution insiste sur les conditions : études prospectives dans les conditions françaises, contrôle qualité des logiciels, et supervision humaine.

C’est dans cet esprit qu’elle recommande d’adopter d’ici 2027 un plan de déploiement de l’IA dans le dépistage organisé, en garantissant une supervision humaine, et de confier à la HAS une mission d’évaluation régulière et de labellisation des logiciels utilisés. Pour les décideurs, l’enjeu n’est pas seulement technologique : c’est un sujet de confiance, de responsabilité médico-légale, de standards d’achat public, et de doctrine nationale sur l’“humain dans la boucle”.

Prise en charge : l’efficience se jouera sur la concentration des actes et la coopération territoriale

Côté soins, la Cour des comptes critique la dispersion de l’offre, source de résultats sanitaires moins bons et de dépenses supérieures. Elle rappelle la réforme des autorisations qui a relevé le seuil minimal d’activité chirurgicale de 30 à 70 séjours par an, tout en jugeant ce niveau insuffisant au regard d’un consensus ancien autour d’un seuil de 150 interventions annuelles, également proche des recommandations européennes.

L’objection classique à la concentration est l’accessibilité. La Cour des comptes documente ce point : en 2024, les femmes de 45 à 74 ans résident en moyenne à 18 minutes d’un établissement autorisé (tous niveaux d’activité confondus), contre 27 minutes si l’on ne retient que les établissements à au moins 150 séjours ; seules 10 % résident à plus de 58 minutes d’un établissement à ce niveau d’activité. Son raisonnement est explicite : la chirurgie mammaire est une activité programmée, et l’augmentation moyenne de trajet serait contenue, tandis que la hausse du volume d’activité renforce la sécurité et la qualité.

Pour tenir l’équilibre “qualité-proximité”, la Cour des comptes insiste sur l’anticipation territoriale et la montée en coopération entre établissements, y compris par mutualisation entre structures qui, seules, n’atteindraient pas le seuil. Le sujet est éminemment stratégique pour les ARS, les directions hospitalières et les acteurs privés : recomposer une filière sans créer de “déserts chirurgicaux”, tout en sécurisant les parcours et les compétences.

Après-cancer : le reste à charge et les soins de support, révélateurs d’un parcours inachevé

Le rapport met enfin le projecteur sur un impensé opérationnel : l’“après”, là où se joue la qualité de vie, le retour à l’emploi, la prévention des récidives, et une partie de la dépense évitable.

La Cour des comptes estime un reste à charge moyen de 1 549 € par patiente (après remboursement par l’assurance maladie obligatoire et avant remboursements complémentaires), composé à 57 % de dépenses “opposables” et à 43 % de dépenses relevant de la liberté tarifaire, dont les dépassements d’honoraires. Elle observe aussi de fortes disparités territoriales (par exemple, 990 € en Ille-et-Vilaine contre 2 330 € dans les Yvelines, en lien avec les dépassements et certaines libertés tarifaires). Un tiers des patientes déclarent affronter des dépassements d’honoraires, parfois au-delà de 2 000 €, notamment pour des actes comme la reconstruction mammaire.

Sur les soins de support (douleur, psycho-oncologie, activité physique adaptée…), la Cour des comptes relève une hétérogénéité forte d’accès et de remboursement, avec un risque de renoncement pour motif financier. Elle propose de rendre obligatoire le programme personnalisé d’après-cancer et d’en faire un critère d’autorisation en cancérologie dès 2027, et appelle à publier en 2026 les textes d’application de la loi du 5 février 2025 relative à l’amélioration de la prise en charge de certains soins et dispositifs spécifiques.

Ce que le rapport change pour les décideurs : une feuille de route de gouvernance

Au fond, la Cour des comptes ne se contente pas de recommander “plus de moyens”. Elle propose de déplacer les leviers de décision : réguler les incitations économiques qui créent de l’inégalité d’accès au dépistage, fiabiliser la donnée de pilotage, industrialiser une trajectoire numérique encadrée (dématérialisation puis IA sous supervision), et accélérer une recomposition de l’offre chirurgicale vers des volumes garants de qualité.

Pour les dirigeants de l’écosystème, le rapport ouvre une question très concrète : qui prend la responsabilité du “parcours complet”, du dépistage jusqu’à l’après-cancer, et avec quels indicateurs communs ? Car la prévention et l’organisation, ici, ne sont pas des sujets périphériques. Elles deviennent des décisions de performance collective, au sens plein : performance sanitaire, équité d’accès, efficacité opérationnelle et soutenabilité financière.

Reste une interrogation que la Cour des comptes laisse, volontairement, en creux : comment embarquer l’ensemble des acteurs (centres d’imagerie, établissements, ville, complémentaires, industriels du numérique) dans une trajectoire commune, sans ajouter une couche de complexité au système ? C’est probablement là que se jouera la prochaine étape : transformer un consensus technique en gouvernance exécutable.

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Rémy Teston